Disastri da pregiudizio

Di Carlo Duò

 

Immagine di un pilota con sullo sfondo un aeroporto con degli aerei in cielo

I pregiudizi possono provocare veri e propri disastri? Sembra proprio di si e di questo se ne occupa da oltre 40 anni il settore delle Non Technical Skills (NTS o abilità non tecniche). Le Non Technical Skills rappresentano alcune competenze psicologiche, individuate inizialmente in ambito aeronautico, utili per prevenire gli errori legati al cosiddetto human factor (fattore umano). Lo studio sul fattore umano analizza la tendenza innata del nostro cervello a prendere alcune scorciatoie cognitive per semplificare la complessità che ci circonda. Si tratta di abilità psicosociali di fondamentale importanza per prevenire gli incidenti aerei dovuti soprattutto ad alcune euristiche o bias cognitivi (pregiudizi) che possono implicare conseguenze drammatiche. La ricerca scientifica ha individuato sinora 200 tipi di bias cognitivi (per approfondimenti: https://www.hce.university/blog/bias-cognitivi-ecco-i-200-principali-bias-cognitivi/).

Se tutti i bias da una parte possono essere utili per migliorare l’efficienza interpretativa del mondo, dall’altra possono essere altrettanto fallaci nel formulare analisi complesse della realtà (Kahneman, 2002). Lo sviluppo delle NTS è stato inizialmente promosso attraverso la programmazione di percorsi per il Crew Resource Management (CRM) aeronautico, che hanno costituito e costituiscono tutt’ora una delle più efficaci declinazioni della formazione trasversale sulla gestione dei pregiudizi, basata sulla definizione di modelli mentali e comportamentali più funzionali (Sundar et al. 2007).  Alcuni elementi del CRM, infatti, comprendono le strategie di analisi dello scenario e di problem solving, procedure e processi, riunioni, briefing e debriefing, etc. soprattutto in contesti complessi come le emergenze in volo. La formazione CRM storicamente viene fatta risalire al 1979, anno nel quale la NASA organizzò un seminario che si focalizzò sul miglioramento della sicurezza del volo (Helmreich, Merritt e Wilhelm, 1999). Le ricerche presentate in questo seminario rilevarono che lo “human factor” costituiva la principale causa degli incidenti più gravi e che la maggioranza dei problemi era legata a pregiudizi, stress, disfunzionalità comunicative e nel processo di decision making: insomma abilità non specificatamente tecniche.

Partendo da queste premesse, i programmi CRM iniziarono ad occuparsi anche delle abilità cognitive e relazionali necessarie alla gestione del volo, dove per abilità cognitive si intendono i processi mentali utilizzati per mantenere un’elevata consapevolezza della situazione, più possibile libera da pregiudizi; mentre per abilità relazionali si intendono tutti gli aspetti legati all’efficacia della comunicazione, dell’organizzazione e del lavoro di gruppo (Flin e Martin, 2001).  Negli ultimi due decenni l’attenzione nei confronti delle Non Technical Skills si sta diffondendo anche in altri ambiti (sanità, progettazione, sicurezza, policy making, etc.), ma l’inserimento di questi argomenti nei programmi scolastici e formativi resta ancora piuttosto sporadico e raro.

A titolo di esempio, di seguito riportiamo tre disastri aerei dovuti al fattore umano, ovvero legati a qualche forma di pregiudizio più o meno consapevole da parte dell’equipaggio. E’ bene evidenziare che negli ultimi due decenni, grazie al miglioramento continuo dei programmi CRM, gli incidenti aerei dovuti allo human factor sono diminuiti del 40%. Sottolineiamo infatti che un qualsiasi pregiudizio, per quanto rilevante, non può costituire l’unica causa di un disastro aereo. Ogni disastro è infatti provocato da una serie di con-cause, a volte legate ad elementi di pura fatalità. Se però da un lato la fatalità non è del tutto prevedibile, il pregiudizio è piuttosto prevedibile ed è quindi è possibile gestirlo attraverso percorsi di sviluppo della consapevolezza non solo in ambito aeronautico.

Il primo caso è l’incidente di Tenerife del 1977: in assoluto il più grave incidente di sempre a causa dell’alto numero di vittime. 583 persone morirono in seguito allo scontro in pista tra due Boeing, uno in fase di decollo della KLM e l’altro appena atterrato della Pan Am. La nebbia e gli errori delle comunicazioni causarono il più grave incidente aereo della storia dell’aviazione civile, ma fu un pregiudizio ad essere la chiave di volta del drammatico evento. A seguito di un fraintendimento con la torre di controllo e a causa della fitta nebbia, il capitano della KLM ritenne che il Pan Am avesse liberato la pista e lanciò il proprio aereo a tutta velocità sull’altro velivolo, che invece si trovava ancora sulla traiettoria. Il pregiudizio nel quale cadde l’esperto Comandante fu il cosiddetto “Effetto Pollyanna”, che lo portò ad attribuire alle parole della torre di controllo il senso che lui più si aspettava e non il senso effettivo del messaggio.

Il secondo caso risale al 12 novembre 1996: il volo Saudi Arabian Airlines 763 in rotta dall’ndia all’Arabia Saudita e il volo Kazakhstan Airlines 1907 in rotta dal Kazakistan all’india, si scontrarono in volo. Nell’incidente persero la vita tutte le 349 persone a bordo di entrambi gli aerei. Le indagini dimostrarono che causa ultima della drammatica collisione fu l’incapacità dei piloti del volo Kazakhstan Airlines di seguire le istruzioni della torre di controllo a causa di problemi di comunicazione. La commissione stabilì infatti che, a causa della mancanza di conoscenza della lingua inglese, i piloti kazaki si affidarono interamente al loro operatore radio per tutte le comunicazioni, anche se lui non poteva monitorare direttamente la strumentazione di bordo. Il pregiudizio nel quale cadde l’equipaggio kazako fu il cosiddetto ’“Effetto mano invisibile”, che portò ad una delega ingenua, priva di necessarie verifiche preventive e monitoraggio, effettuata nei confronti di una persona oggettivamente impossibilitata ed eseguire il compito in modo affidabile.

Il terzo caso riguarda l’incidente di Sharm el-Sheikh del 2004: un evento che colpì profondamente l’opinione pubblica per la morte di 148 passeggeri di ritorno dalle vacanze a causa di un ipotetico attentato terroristico. Le indagini, però, dimostrarono che non si trattò di terrorismo, ma di errore umano. L’esperto Comandante egiziano, volando in una notte senza luna quindi senza riferimenti visivi per individuare orizzonte, si fidò più di se stesso che degli strumenti di bordo, consentendo all’aereo di inclinarsi pericolosamente fino a farlo precipitare. A nulla servirono le indicazioni del co-pilota, che a sua volta non fu abbastanza tempestivo e sufficientemente deciso per una sorta di rispetto reverenziale verso il Comandante. Il pregiudizio nel quale cadde il Comandante fu il cosiddetto “Effetto superego”, che per esperienza lo portò a sopravvalutare il proprio istinto, piuttosto che affidarsi al volo strumentale o seguire le indicazioni del proprio collaboratore meno esperto.

Esistono moltissimi altri esempi di incidenti provocati da bias, ma questi eventi ovviamente non riguardano solo il settore aeronautico, da me scelto proprio perché caratterizzato dal diffuso pregiudizio della “Salienza emotiva”. I disastri arerei infatti, pur essendo più rari rispetto ad altri tipi di incidenti, colpiscono più in profondità le persone finendo per generare un ulteriore pregiudizio: la sovrastima del rischio di prendere l’aereo rispetto, ad esempio, alla sottostima del rischio di prendere l’automobile. In fondo tutti noi siamo “piloti” della nostra mente, dei nostri comportamenti, delle nostre relazioni e questo dovrebbe implicare la responsabilità di prevenire e gestire i pregiudizi. Abdicare a questo mandato, che è ad un tempo individuale e sociale, significherebbe infatti provocare disastri, perché i pregiudizi hanno storicamente fatto più vittime di tutti gli incidenti aerei messi assieme.

Fumetto rappresentante un pilota su un aereo sorridente con il pollice verso l'alto

Carlo Duò (Psicologo)

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on telegram
Share on whatsapp
Share on email

Lascia un commento